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【海上名医】龚航军谈腹腔镜手术的快速康复模

2024-01-15

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▲更多精彩推荐，请关注我们▲在肚子上打几个洞做手术，已经逐渐成为我们熟知且更易接受的微创手术方式。但在大家印象中，这种腹腔镜手术似乎只有胆结石之类的“小毛病”才适合，得了肿瘤之类的“大毛病”就要“开大刀”了。事实上，近些年来胃肠道肿瘤等多种疾病都能通过腹腔镜手术根治，并能快速康复后回归生活。（▲龚航军（左一）正为患者施行腹腔镜手术）以前我们常说“伤筋动骨一百天”，一旦伤了筋骨就要好好休息上一段时间，特别是骨折后都不敢乱动。然而随着医学技术的快速发展，很多骨折患者手术后第二天就能下床行走，医生还会鼓励患者早点“动”起来，骨关节和肌肉等软组织的功能才能快速康复。其实除了骨科之外，现在很多普外科手术都开始提倡“快速康复”的理念，手术后在床上多躺几天养身体的观念早就过时了。像甲状腺、胆结石、腹股沟疝甚至结直肠等手术，手术当天就可以下地行走，有些病人当天就可以出院回家，这在以前几乎是不可想象的。上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科主任龚航军介绍说，快速康复理念最早由丹麦外科学者所倡导，现已在世界范围内得到认可和推行，基于精准微创外科手术治疗的快速康复模式已成为一种趋势。社会高速发展的同时，人们的生活节奏加快，快速康复理念是顺应时代发展的必然产物。既能减轻患者痛苦，又能节省医疗支出，在人口众多、医疗资源严重不足的中国，手术后快速康复能够大大缩短住院天数，为大众缓解“住院难”“一床难求”的就医难题。腹腔镜手术的崛起与胃肠镜检查一样，其实腹腔镜最早也是为协助临床诊断而使用的一种检查方式。之后，随着工业技术的不断发展，腹腔镜开始应用于手术治疗。腹腔镜是一种带有微型摄像头的医疗器械，诞生于20世纪末期。1901年，俄罗斯一位妇科医生在一位孕妇的腹壁上开了一个小孔，然后插入窥阴器，利用头镜将光线反射进患者的腹腔内来观察腹腔内脏器，并称这种方法为腹腔镜检查，从而开辟了腹腔镜的历史。1980年，德国一位妇产科医生首次成功地应用腹腔镜技术进行了阑尾切除手术，将腹腔镜技术率先引入外科手术治疗领域。同时，腹腔镜手术的五大基本组成系统——腹腔镜摄录像监视系统、CO2气腹系统、电切割系统、冲洗-吸引系统以及相匹配的手术器械等相继开发并不断得以改进。龚航军介绍说：“我国最早开始开展腹腔镜微创手术的反而是一些中小医院。由于省市级大医院的病患多，病情相对都较为复杂而严重，对于新兴的腹腔镜手术技术的临床运用，就其安全性和疗效存有疑虑和观望。因为任何一项创新技术都需要通过临床鉴定之后才能推广应用。事实证明腹腔镜手术确实符合现代外科发展要求。”1991年，时任云南省曲靖市第二人民医院院长的荀祖武完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除术，也是我国首例腹腔镜手术，他也因此被誉为“大陆独立实施腹腔镜胆囊切除术的第一人”。进入21世纪，科技迅猛发展，外科手术治疗也不再满足于切除病灶，而逐渐向精准化、微创化的目标迈进，倡导创伤小、恢复快的治疗理念，减轻患者的痛苦和对手术的恐惧，腹腔镜微创手术开始广泛推行。发展至今，腹腔镜手术已经不再局限于胆囊切除术，肝胆胰脾、胃肠道的手术都可以通过腹腔镜来完成。2004年到曙光医院东院担任普外科副主任后，龚航军着手开展腹腔镜手术。当时腹腔镜手术已经相对成熟，临床积累了较为丰富的病例，手术所需的各种医疗器械的生产也趋于规范化，具备了全面推广的条件。术业专攻胃肠外科腹腔镜术业有专攻，如今普外科专业也越来越细化，肝胆外科、胃肠外科、胆胰外科、甲乳外科、血管外科、肛肠外科等，当专科医生越来越专注于某一疾病的研究后，就能在这一领域取得更多、更高的成就。自2013年建立胃肠外科后，龚航军开始专攻胃肠外科的腹腔镜技术，他以身作则，要求科室里的医生都要做到勤奋好学。曙光医院是上海中医药大学的附属医院，与其他综合性三甲医院相比，西医实力相对较弱。在中医医院中开展西医外科本身就是一项更加艰难的工作。龚航军认为，要提高临床医生的水平和技术，必须“走出去，请进来”：到其他医院去学习、参加专业的学术会议，甚至去国外进修；同时，请外院有名的专家来科室指导教学、演示手术等。龚航军本人也曾到德国洪堡大学医学院、日本大阪以及韩国圣母医院观摩和交流学习高级腹腔镜手术技术以及胃肠道肿瘤治疗进展。经过多年的努力，医生们的技术越来越过硬、科室里的设备越来越先进、治疗越来越规范，与其他三级甲等西医综合性医院普外科的水平相比毫不逊色，在某些方面还有自己的特色和优势。“疾病治疗的理念趋向于快速康复，腹腔镜微创治疗的手段贯穿在整个外科手术治疗的过程中。”龚航军所在胃肠外科，大肠癌腹腔镜治疗的比例占70%以上，胃癌的腹腔镜治疗占50%左右。当然，这与我国胃肠癌发病率升高，早期发现比例增加也有关。尤其是开展社区老年人大肠癌筛查以来，早期大肠癌的发现率升高，而这些早期患者通过腹腔镜手术切除的疗效显著。除此之外，疝气治疗也是曙光医院胃肠外科的一大特色。其中以腹股沟疝最为多见，占90%左右。其次还有切口疝、造口疝等腹壁疝。龚航军介绍说，手术是目前唯一能够确切治愈腹股沟疝的方法，“通过腹腔镜手术，在腹部打3个孔就能治愈腹股沟疝，术后住院1天就能出院回家了。”所以，疝气患者完全不必避讳手术，拖延疾病反而造成更大的痛苦，影响正常生活。腹腔镜手术的优势是创伤小、恢复快，符合现今提倡的快速康复理念，也是快速康复理念得以推行的一大助力。但是龚航军指出，快速康复的理念不仅仅是指手术创伤小，还包括术前、术中、术后的多种促进措施，是贯穿于手术全程的治疗理念。比如，术前的禁食时间缩短、取消不必要的术前数天肠道准备（服用泻药）等，这些措施可以减少应激反应的发生、减轻患者的饥饿状态，缓解患者的焦虑情绪，从而促进患者术后康复的速度。龚航军特别指出：“与传统观念不同，现在术前2小时患者还可以喝点糖水，减轻胰岛素抵抗。”术后早期进食、早期活动也是快速康复的内容。“消化道手术后往往需要插很多管子，比如胃管、导尿管、引流管等。”龚航军说，“能不插管的尽量不插管，有助于尽快康复。”但是龚航军也表示，快速康复并不是人人都适合的。要对患者病情、全身状况进行严格的评估，选择合适的快速康复方法。融入中医元素的手术快速康复理念曙光医院是一所具有中医特色的综合性医院，毕业于原上海第二医科大学（现在的上海交通大学医学院）的龚航军，作为一名西医外科医生，为了更好地与医院文化融合，他于2000年参加“西学中”培训班，花了两年的时间学习中医基础知识，之后跟随龙华医院外科朱培庭教授抄方一年半。得益于这段学习中医的经历，龚航军后来在快速康复理念中融入中医元素，给术后早期患者口服或者鼻饲灌入促进胃肠蠕动的中药，加速康复。龚航军所在胃肠外科2018年的统计数据显示，患者平均住院天数4.6天，胃肠道手术平均住院7天多，比过去的10天左右明显下降。他认为，患者能够快速康复得益于几大因素——手术前：术前进行精确诊断和临床肿瘤分期，做好充分的术前准备。手术中：采取微创手术+精准手术，创伤更小，减少术中出血。手术后：提倡中西医结合的快速康复理念，术后早期就通过鼻饲管或口服中药汤剂，联合针灸治疗促进胃肠蠕动，排气时间从常规的72小时左右缩短到24~48小时。通过综合的术后康复措施，使患者疼痛减轻、加快康复。胃肠道手术后早期，排气是非常重要的康复指标之一，能排气了就说明胃肠道恢复蠕动功能了，就好比生命迹象的复苏一样。排气之后患者就可以进食，恢复也就更快了。据悉，曙光医院胃肠外科开展的《中药结合加速康复外科促进胃手术患者康复的临床研究》获得了上海市卫生健康委员会中医药科研课题立项，《针药结合联合快速康复外科促进腹腔镜结直肠癌手术患者康复的临床研究》获得了浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目立项。研究初期，分别纳入了23例远端胃癌手术患者和30例结直肠癌手术患者，结果显示联合中医药治疗组患者首次排气时间、首次排便时间、经口进食时间比常规治疗组明显缩短30%左右，手术后恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适感发生率更低，营养状态改善更佳，住院时间更短，相应地，住院费用减少，达到快速康复的效果。“应有尽有”的综合治疗方案龚航军坦言：“到曙光医院来看病的肿瘤患者，大多是奔着吃中药来的，很多可能已经是晚期患者了。”但是，龚主任会诊后发现，其实很多患者还是有手术治疗的希望的。中药有一定的辅助治疗作用，但是想通过中药消除肿瘤是不可能的。而通过综合治疗的方法可以缩小肿瘤，减轻腹水等并发症，具备了手术条件后再切除肿瘤，给患者带来更多的希望。有些患者因肠梗阻到医院就诊，结果发现已经是晚期肠癌合并肝转移了。一般遇到这种情况，就做造瘘手术解除肠梗阻的问题，而对肿瘤无可奈何。龚航军则提出，对于肠癌肠梗阻患者，现在可以先通过支架植入术解除肠梗阻，然后根据病情再行评估：如果没有远处转移者，在一周左右的时间内纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，改善机体营养不良等情况，经过肠道准备后再行根治手术切除肿瘤，手术质量和安全性提高；如果合并远处转移，先通过转化治疗将肿瘤病灶缩小，将潜在不可切除的肿瘤转化降期，然后再行原发灶+转移灶切除手术，术后再制定放化疗方案。有些患者不能同时切除者，可以先切除原发灶，然后采取综合治疗的方案，之后再评估病情，转移灶能切除的切除，不能切除的可以采取射频消融、介入化疗等综合措施。肿瘤治疗的方式多种多样，在不同医院可能分属于不同科室，患者不仅要辗转于不同科室，还可能会奔波于不同医院。而曙光医院胃肠外科则“应有尽有”，逐渐建立了多学科讨论诊治制度，以外科手术为主联合放疗、化疗等多种治疗手段，根据患者的具体病情制定最优化的个性化综合治疗方案。龚航军还指出，这些治疗的过程中，掺插一些中医治疗的方法，可以提高疗效，促进康复。当我们还在抱怨“996”工作制的时候，这群医生常年来都是每天自觉早上七点到医院，晚上七八点钟下班，轮到值班时都要超过24小时甚至30小时坚守在医院。在他们的不断努力之下，曙光医院胃肠外科从“一穷二白”到“遍地开花”。龚航军对科室工作及管理高标准、严要求，胃肠外科不仅设备齐全，开展的术式也几乎涵盖了目前所有主流术式，与国内外先进水平同步。专家简介龚航军主任医师、硕士生导师，上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科主任、大外科副主任，兼任国际胃癌协会（IGCA）会员、全国临床肿瘤协会（CSCO）委员、上海市医学会普外科胃肠外科学组委员、上海市抗癌协会大肠癌专业委员会和肿瘤胃肠治疗专业委员会腹腔镜外科学组委员等职。承担和参与完成局级、院级等课题二十余项，国内核心期刊发表论文30余篇，SCI论文6篇。擅长胃肠道肿瘤、腹壁疝等普外科疾病的治疗，尤其擅长微创腹腔镜外科手术。胃肠外科专家门诊时间：周一上午、周三上午。（曙光医院东部）END往期精彩回顾【全民营养周】素食更健康？专家提醒莫入误区多吃黑豆真的对血管好吗？【5·15全国碘缺乏病防治日】我们还需要补碘吗？

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